肺炎

＃肺炎

＜細菌性肺炎＞

Streptococcus　pneumonia：肺炎球菌

Haemophilus　infuenzae：インフレンザ桿菌

Moraxella　pneumonia：モラクセラ

Klebsiella　Pneumoniae

Staphylococcus　aureus（インフレンザ・RSウイルスリ罹患後に多い）

＜非定型肺炎＞

Mycoplasma　Pneumoniae

Chiamydophia　Penumoniae

Legionella　Pneumophila

Clamydophia　Psittaci

 

マイコプラズマIgM、レジオネラ尿中抗原・肺炎球菌尿中抗原は利用

クラミジアIgA、IgGの臨床的価値は確立していない。

 

治療期間は７日程度

敗血症ある場合は１４日

ニューキノロンはTbcoverで推奨されず

 

 

 

【細菌性肺炎と非定型肺炎に分類】

①細菌性肺炎＝肺炎球菌・黄色ブ菌　モラクセラカタラーリス　cf誤嚥性肺炎は複数細菌と口腔粘膜上皮の混在

②非定型肺炎＝βラクタム薬が無効である肺炎でマイコプラズマ肺炎・クラミドフィラ肺炎・レジオネラ肺炎・Q熱コクシエラ・ウイルス性肺炎

 

 

【市中肺炎原因ランキング】

肺炎球菌　インフレンザ桿菌　マイコプラズマ肺炎　クラミドフィラ

【感染経路】

マイコ・クラミドフィラ肺炎：ヒト～ヒト感染

オウム病：鳥～ヒト

レジオネラ：土壌・浴槽

Q熱コクシエラ：家畜・妊娠しているネコとの接触

【臨床所見】

マイコプラズマ：高熱の割に重症感が乏しい。また痰を伴わない頑固な咳

【肺炎と鑑別が必要なもの】

①心不全・肺水腫（上気道感染契機の心不全）

②肺癌（特に細気管支肺胞上皮癌：adenocarcinoma　in　situ　略　AIS）

③特発性器質化肺炎、薬剤性肺炎、好酸球性肺炎、過敏性肺炎etc

④肺梗塞

⑥肺胞出血

⑦放射線肺炎

⑧ALI-ARDS　　ALI＝mild　ARDS

⑨肺結核

【迅速診断】

尿中抗原：Binax　NOW　肺炎球菌

cf：注意点→治癒後数ヶ月尿中で陽性

　　　　：Binax　NOW　レジオネラ

cf　注意点→Legionella　pneumophila血性群１のみの検出

喀痰：ラピラン　肺炎球菌

咽頭ぬぐい液：リボテスト　マイコプラズマ

血清マイコプラズマIgM抗体の迅速診断：イムノカードマイコプラズマはリウマトイド因子や既感染による疑陽性が多い

【画像診断】

細菌性肺炎の典型：air　bronchogramを伴う肺胞性陰影（air　space　consolidation）

 

 

【肺炎重症度】

重症度評価：ADROP

男性70歳以上　女性75歳以上

BUN21mg/dl以上または脱水あり

SPo290%（PaO2　60　Torr以下）

意識障害あり

血圧90mmHg以下

0点：外来　1or2：点外来または、入院治療：3点入院　　4or5点　入院　

【治療】

①本邦で使用可能なフルオロキノロン系の注射薬で肺炎球菌に強力に効果あるのはLVFXのみ

②髄膜炎や骨髄炎などの薬剤移行しにくい場所に感染病巣を合併していない限り、肺炎球菌肺炎では充分量のペニシリン系抗菌薬で十分治療可能

③細菌性・非定型肺炎の両者に有効なフルオロキノロン（レスピレートリキノロン）を初期治療に選択することは、キノロン耐性菌の増加を引き起こす危険性が懸念されている。よって日本のガイドラインではエンピリック治療に選択することを戒めている。

④重症肺炎では、βラクタム系＋マクロライド＞＞βラクタム系薬とキノロン系でアウトカムが良好。理由はマクロライド系薬の抗炎症作用が想定されている。

 

【肺炎治療期間】

（治療期間）

マイコプラズマ１４日間

レジオネラ21日間

肺炎球菌・インフレンザ桿菌：７～10日

 

【治療判定】

初期治療の判定は治療開始後３日目

抗菌薬投与は開始しても直ちに臨床的改善は得られない72時間程度で行われる。それまでは抗菌薬変更しない。通常の市中肺炎では抗菌薬治療期間は７～10日で十分と経験的にいわれている。

＜抗菌薬の静注から経口へのスイッチ療法＞

静注投与は３～４日で十分とされている。

（適応）

咳や呼吸困難改善

②少なくとも８時間以上の

【治療終了判定】

日本呼吸器学会『成人市中肺炎ガイドライン』

以下4項目中３項目以上を満たした４日後

①37℃以下への解熱

②白血球増加の正常化

③CRPの最高値の30%以下への低下

④胸部X-p陰影の明らかな改善

【点滴処方】

起因菌判明するまでCTRX1g24h　or　AMPC/SBT　3g/6hr

eg1：ｾﾌﾄﾘｱｷｿﾝ(CTRX)Na静注用:1g/V←ﾛｾﾌｨﾝ　2g or 1g＋生食100ml１日１回　９時　　所要時間1時

eg2：ﾋﾟｼﾘﾊﾞｸﾀ(ABPC/SBT)静注用:1.5g/V←ﾕﾅｼﾝS　2瓶＋生理食塩液注（１００ｍｌ／Ｂ）1キット　１日４回６時・１２時・１８時・２４時　所要時間１時間

 

（※肺炎治療におけるＣＴＲＸとＡＢＰＣ／ＳＢＴの使い分け）

①ＣＴＲＸ：ＧＰＣとＧＮＲ療法overしている。BLNAR（インフレンザ菌）にも有効

緑膿菌・非定型肺炎・嫌気性菌には無効⇒市中肺炎

②ABPC/SBT：GPC・GNR・嫌気性菌に有効

緑膿菌・非定型肺炎・BLNAR（インフレンザ桿菌）には無効⇒誤嚥性肺炎

※BLNAR（β　lactamase　negative　ampiclillin　resistant）βラクタマーゼ以外の機序でアンピシリン耐性と獲得したインフレンザ桿菌）

【内服処方】

オーグメンチン錠（２５０ｍｇ）3錠

１回 1錠 (１日 3錠)

ｱﾓｷｼｼﾘﾝｶﾌﾟｾﾙ(250mg)←ﾊﾟｾﾄｼﾝ　3錠

1日3回 朝・昼・夕食後